Немедленные и длительные эффекты от краткосрочной программы для родителей детей с проблемным поведением
The short- and longer-term effects of brief behavioral parent training versus care as usual in children with behavioral difficulties: study protocol for a randomized controlled trial
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10936011/

Поведенческие трудности, в том числе оппозиционное, вызывающее, агрессивное, гиперактивное, импульсивное и невнимательное поведение, являются одной из наиболее частых причин обращения за психиатрической помощью среди детей и подростков [1, 2]. При отсутствии вмешательства проблемы могут усугубляться, и возрастатет риск неблагоприятных последствий, таких как отсев из школы, правонарушения, употребление психоактивных веществ и депрессия [3, 4]. Данное вмешательство предотвращает эскалацию проблем, снижает потребность в длительном и интенсивном лечении и социальные проблемы [5]. Поведенческое обучение родителей является основной рекомендацией для уменьшения поведенческих трудностей у детей дошкольного и школьного возраста [6–12]. Однако его использование в клинической практике ограничено нехваткой сертифицированных терапевтов, длинными списками ожидания и обычно продолжительным, а иногда и восприятием таких программ как слишком жестких по характеру, что может привести к тому, что родители не хотят начинать или завершать начатое обучение [13 –15]. Чтобы уменьшить эти барьеры, в этом исследовании оценивается краткая и индивидуально адаптированная программа обучения родителей по поведению для детей с поведенческими трудностями (программа «PAINT-GGZ», разработанная консорциумом Psychosocial ADHD & Disruptive Behavior INterventions [PAINT]). Наше кратковременное обучение также включает в себя несколько дополнительных занятий для семей, нуждающихся в дополнительной поддержке [16].
В ходе тренинга родителей обучают методам, необходимым для сокращения поведенческих проблем детей путем избегания или прекращения принудительных взаимодействий между родителями и детьми [17]. Программы воспитания оказывают умеренное краткосрочное воздействие на проблемы поведения детей [18], оппозиционное поведение [19, 20], невнимательное и гиперактивное/импульсивное поведение [21, 22] и в целом воспитание детей [23]. Долгосрочные эффекты поведенческого обучения родителей менее последовательны: метаанализ поведенческого обучения родителей для детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) выявил в основном устойчивые эффекты от пяти месяцев до одного года после вмешательства [24], в то время как метаанализ поведенческого обучения родителей для детей с деструктивным поведением (например, истериками, спорами, нарушением правил) показывает большую неоднородность результатов: некоторые исследования показывают устойчивые эффекты, а другие исследования показывают эффекты затухания или эффекты засыпания через три года после вмешательство [25]. В целом, доказательная база поведенческого обучения родителей хорошо известна.
Однако нехватка сертифицированных терапевтов, длинные списки ожидания и, как правило, продолжительный, а иногда и восприятие характера программ поведенческого обучения как жесткего подрывают использование родительских вмешательств в клинической практике. То есть только меньшинство семей, обращающихся за вмешательством, на самом деле проходят обучение родителей, поскольку существует нехватка сертифицированных терапевтов, которые могут обеспечить поведенческое обучение родителей [15]. Врачи могут еренаправляют детей на прием лекарств, а не рекомендуют обучение родителей [26]. Кроме того, программы поведенческого обучения родителей обычно длительны (от 8 до 12 занятий [14]) и, как правило, не адаптированы к конкретным поведенческим трудностям, по поводу которых родители обращаются за помощью [27]. Это проблематично, поскольку программы поведенческого обучения родителей с большей вероятностью будут эффективными, если их содержание адаптировано к конкретным проблемам, с которыми родители сталкиваются в повседневной жизни [14]. Воспринимаемая неадаптированность и продолжительность программ могут привести к тому, что родители не начнут или не завершат обучение поведенческим навыкам [15, 28]. Краткие и индивидуально адаптированные программы поведенческого обучения родителей могут уменьшить эти проблемы, но таких программ не много [29, 30]. Таким образом, существует острая необходимость в научно обоснованных, кратких и индивидуально адаптированных программах.
Чтобы удовлетворить эту потребность, в этом рандомизированном контролируемом исследовании оценивается эффективность краткой и индивидуально разработанной программы обучения родителей по поведению с дополнительными повторными занятиями для детей с поведенческими трудностями. Программа основана на элементах вмешательства, которые оказались эффективными в уменьшении поведенческих проблем детей, как описано в литературе и в наших более ранних работах: методы, основанные на антицедентах и методы, основанные на последствиях [22, 31, 32]. Антецедентные техники направлены на изменение поведения ребенка путем манипулирования предшествующими поведению действиями (например, путем установления четких правил и обеспечения режима и структуры), а последующие поведенческие техники направлены на изменение поведения ребенка путем манипулирования последствиями поведения (например, путем похвалы желаемого поведения и игнорирования нежелательного поведения). В недавнем микроиспытании, в котором мы оценивали эффективность предшествующих и последующих методов, было обнаружено, что оба набора методов уменьшают поведенческие проблемы детей с СДВГ при кратком (т. е. двух сеансах) поведенческом обучении родителей, из которых предшествующие методы были особенно эффективны при снижение невнимательности [33]. Это микроиспытание также показало, что масштабы эффектов краткой программы (т.е. эффектов средней величины) были аналогичны эффектам традиционных, более длительных программ по снижению поведенческих трудностей у детей [23, 33, 34].
Краткое поведенческое обучение родителей, изученное в нашем исследовании, состоит из двух занятий, на которых изучаются методы, основанные на антицедентах и последствиях, и третьего занятия, направленного на применение изученных методов. Чтобы предотвратить рецидив и использование других, более интенсивных и дорогостоящих видов вмешательства, родители могут пройти повторные сеансы в первый год после такого краткого обучения. Как и в случае с микроиспытанием, поведенческое обучение родителей адаптируется под индивидуальные нужды: родители могут выбрать четыре целевых модели поведения, на которые они хотят обратить внимание в ходе обучения, и создать индивидуальный план вмешательства на основе функционального анализа. Нерандомизированное пилотное исследование (N = 28), предшествовавшее настоящему исследованию, показало относительно низкое число выбывших из исследования (14,2%), высокую осуществимость вмешательства, удовлетворенность родителей и врачей, а также снижение поведенческих трудностей у детей после вмешательства [35] .
Цели и гипотезы
Первая цель этого исследования — изучить краткосрочный и долгосрочный (один год) эффект индивидуально разработанных программ для родителей с дополнительными занятиями по сравнению с эффектом от обычного ухода за ребенком (CAU). Кроме того, мы хотим понять, смягчают ли ряд общих демографических и клинических характеристик, родительская привязанность, родительская психопатология, родительская чувствительность к вознаграждению, а также чувствительность ребенка к вознаграждению и наказанию краткосрочное и долгосрочное влияние вмешательства на наш основной результат. Вторая цель – изучить экономическую эффективность программы по сравнению с CAU. Поскольку мы оцениваем экономическую эффективность на основе показателей на исходном уровне и через год после вмешательства, мы можем сделать выводы только о экономической эффективности в долгосрочной перспективе. Основываясь на нашей более ранней работе [33, 35], мы предполагаем, что краткое поведенческое обучение родителей с помощью дополнительных занятий будет более эффективным, чем CAU, для снижения поведенческих трудностей у детей. Следовательно, мы ожидаем, что родители, прошедшие краткий курс поведенческого родительского тренинга, будут нуждаться в меньшем количестве клинических услуг для ребенка, таким образом, предполагаем, что краткое обучение будет более экономически эффективным, чем CAU, в долгосрочной перспективе.

Методы
Дизайн исследования
В этом рандомизированном контролируемом исследовании родители детей, которые испытывают поведенческие трудности дома и были направлены в детский психиатрический центр, были случайным образом распределены (соотношение 1:1) на (а) три сеанса краткого обучения поведенческому тренингу с дополнительными повторными занятиями или (b) CAU, регулярно проводимые занятия в центрах психиатрической помощи. Нет никаких ограничений относительно типа этих занятий (например, психообразование, консультирование и поддержка родителей, индивидуальная детская терапия, лекарства) или продолжительности CAU, не допускается только краткое обучение родителей, изучаемое в этом исследовании. Как родителям, так и детям в группе краткого поведенческого обучения родителей не разрешается получать CAU до времени первой оценки после вмешательства (T1). После этого разрешено использование CAU, и родители также могут воспользоваться повторными сеансами с терапевтом, который проводил обучение.

Возраст ребенка от 2 до 12 лет;
Используя адаптированную версию списка целевых моделей поведения, родители должны выявить как минимум четыре поведенческие трудности ребенка, которые возникают в домашней обстановке и на которые они хотят обратить внимание в обучении [33, 36]. Этот список содержит 29 моделей поведения, например, гиперактивное, импульсивное, невнимательное, оппозиционное и вызывающее поведение.

Критерии исключения:
Ребенок употребляет психотропные препараты (в настоящее время или за месяц до обследования);
Ребенку в любой момент в клинической практике был поставлен диагноз расстройства аутистического спектра (РАС), поскольку (родители) детей с РАС могут иметь другие потребности и, следовательно, могут нуждаться в другом лечении, чем дети с поведенческими трудностями без РАС;
У ребенка показатель IQ ниже 70, поскольку (родители) детей с умственными нарушениями могут иметь другие потребности и, следовательно, могут нуждаться в другом лечении, чем дети с поведенческими трудностями и нормальными интеллектуальными способностями;
Родители прошли обучение по поведению родителей, направленное на уменьшение поведенческих проблем соответствующего ребенка в течение года, предшествовавшего началу исследования;
Это неподходящий период для участия родителей и/или ребенка в исследовании (например, переезд, развод);
Ребенок не проживает в том же домохозяйстве, что и родитель(и), участвующие(и) в исследовании, в течение как минимум четырех будних дней (чтобы гарантировать, что наш основной результат может быть сообщен тем же информатором(ами) и чтобы родители могли подать заявку планы вмешательства дома).

Вмешательство
Программа обучения родителей включает в себя поведенческие методы, которые были признаны эффективными для снижения поведенческих трудностей (т. е. оппозиционного, вызывающего, агрессивного, гиперактивного, импульсивного и невнимательного поведения) в предыдущем исследовании [33] и в другой литературе [22, 23]. , 31, 32, 34]. Важно отметить, что родителям разъясняются все поведенческие методы, и на основе функционального анализа выбираются наиболее подходящие приемы, адаптированные к конкретным проблемам поведения, с которыми родители сталкиваются со своим ребенком. Перед кратким тренингом родители вместе с исследователем выбирают четыре ежедневных целевых поведения из списка целевых моделей поведения (см. «Основной результат»), над которыми они предпочитают работать в ходе тренинга [33, 36, 37]. Для каждого из четырех вариантов поведения родители также указывают, в какой ситуации происходит данное поведение, используя ситуации, включенные в Анкету домашних ситуаций [37]. Терапевт, проводящий краткий тренинг, перед тренингом получает список из четырех выбранных вариантов поведения в конкретных ситуациях.

На первом занятии родителям кратко рассказывают о предполагаемых основных механизмах поведенческих проблем у детей. Они узнают, что дети с поведенческими трудностями могут иметь проблемы с исполнительными функциями, такими как торможение, проблемы с рабочей памятью, проблемы с чувствительностью. И это может влиять на то, как они обрабатывают информацию об окружающей среде и осуществляют контроль над своим поведением [38, 39]. Родителей учат тому, как они могут использовать антицеденты (т. е. установление правил, предоставление четких инструкций, структурирование ситуаций, предварительное обсуждение ситуаций), чтобы поддержать исполнительные функции своего ребенка и вызвать более желательное и просоциальное поведение. Родителей также учат, что дети с поведенческими трудностями могут быть больше или меньше чувствительны к подкреплению и наказанию, что может влиять на то, как дети учатся на вознаграждениях и негативных последствиях, а также на то, как их поведение формируется последствиями окружающей среды [40–44]. Их измененная чувствительность к подкреплению может снизить вероятность того, что дети изменят поведение в ответ на корректирующие реакции и приведут к поведению, ориентированному на вознаграждение в краткосрочной перспективе [40, 43]. Терапевт объясняет, что последовательные методы (в т.ч.подкрепление, например, похвала], запланированное игнорирование, методы ненасильственной дисциплины [например, коррекция, естественные последствия]) важны при проблемах с чувствительностью, подчеркивая при этом, что большинство используемых методов все же основаны на подкреплении, а не на наказании. В своих объяснениях терапевты также подчеркивают, что психообразование основано на исследованиях с участием многих детей и поэтому не может напрямую применяться к конкретной ситуации их ребенка. После этого психологического обучения родители и терапевт выбирают первое целевое проблемное поведение вместе с конкретной ситуацией, в которой это поведение происходит ежедневно. Это поведение выбирается из четырех вариантов поведения, которые родители заранее выбрали вместе с исследователем для целевого обучения. Вместе родители и терапевт проводят функциональный анализ выбранного поведения и создают индивидуальный план вмешательства. Этот план содержит наиболее подходящий из четырех антицедентных приемов и одно последствие (т. е. похвалу). Методики подбираются согласно функциональному анализу и адаптируются к возможностям и потребностям ребенка и родителей. Родители записывают план вмешательства вместе с терапевтом и получают раздаточный материал с объяснениями техник. Сразу после каждого занятия родители выполняют свой план вмешательства дома на следующей неделе.
На втором занятии первый план оценивается и при необходимости адаптируется. Родители и терапевт кратко резюмируют план психообразования и вмешательства первого сеанса и обсуждают второе целевое проблемное поведение так же, как и первое проблемное поведение. Они составляют индивидуально адаптированный план вмешательства для второго целевого поведения, который снова включает наиболее подходящие методы из всех обсуждавшихся предшествующих и последующих методов, на основе функционального анализа второго целевого поведения. Основываясь на результатах нашего микроиспытания о том, что предшествующие техники эффективны раньше после обучения (т.е. сразу) и более эффективны в уменьшении симптомов невнимательности, чем последующие техники [33], план вмешательства первой сессии в основном содержит предшествующие техники, в то время как план вмешательства второго сеанса включает в себя как предшествующие, так и последующие методы. Последующие методы всегда включают формы подкрепления (например, похвалу, вознаграждение) и при желании могут включать игнорирование или легкие негативные последствия. На третьем сеансе второй план вмешательства оценивается и при необходимости адаптируется. Обучение техническому обслуживанию проводится путем поощрения родителей к размышлению о том, как эти методы можно использовать для решения других проблем. Кроме того, во время этого занятия родители репетируют и практикуются в разработке плана вмешательства с учетом возможных новых поведенческих проблем.

На дополнительных занятиях Booster родители могут обсудить те же или новые виды проблемного поведения и адаптировать план вмешательства. Терапевт побуждает родителей использовать шаги, которые они изучили на предыдущих сеансах. Родители реализуют новые или адаптированные планы вмешательства непосредственно после занятия. Дополнительные занятия не предназначены для продолжения краткого обучения, а являются самостоятельными занятиями, призванными помочь родителям освежить знания и продолжить применять изученные методы. Сеансы Booster можно комбинировать с любым CAU.
Родители в контрольной группе получают CAU, а именно психообразования, консультирования и поддержки родителей, приема лекарств, поддержки в школе и/или когнитивно-поведенческой терапии или другой терапии для ребенка.
Обучение занимает три сеанса. Первые два занятия занимают по 120 минут каждое и планируются с интервалом в одну или две недели. Третий сеанс длится 60 минут и запланирован через неделю после второго сеанса. Чтобы принять во внимание доступность родителей и терапевтов, допускается некоторая гибкость в планировании при условии, что все три сеанса запланированы в течение шести недель с по крайней мере одной неделей между двумя последовательными сеансами. После третьего сеанса родители, желающие получить дополнительную поддержку, могут пройти сеансы CAU и/или повторные сеансы. Дополнительные занятия занимают 60 минут каждое и могут проводиться максимум один раз в четыре недели в течение одного года после последнего сеанса краткой программы поведенческого обучения родителей. Дополнительные сеансы могут быть предложены терапевтом, который провел краткий тренинг по поведению родителей, другими участвующими в лечении ребенка врачами, или проведены по запросу самих родителей.