Лечение детей с серьезным агрессивным и антисоциальным поведением.
Kazdin, A.E. (2015).
Treatments for children with severe aggressive and antisocial behavior.
In M.A. Gernsbacher & J.R. Pomerantz (Eds.), ​Psychology and the real world: Essays illustrating fundamental contributions to society. ​(2nd ed. pp 225-234). New York; Worth Publishers.
https://alankazdin.com/wp-content/uploads/2017/06/ch14TreatmentsforChildrenwithSevereAggressiveandAntisocialBehaviorv2.pdf

ГЛАВА 14: ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Пожалуйста, опишите вашу нынешнюю должность и исследовательские интересы.
Я являюсь профессором психологии и детской психиатрии и директором Йельского центра для родителей. Мои интересы лежат в области психопатологии развития, я изучаю психические расстройства и нарушения у детей и подростков. Мои исследования в основном сосредоточены на агрессивном и антисоциальном поведении и депрессии. Изучение детской дисфункции неизменно приводит к другим темам, включая родителей, семью и контекстуальные факторы, которые часто связаны с функционированием ребенка. Поэтому, чтобы понять функционирование детей и родителей, мы также изучаем психическую дисфункцию родителей, насилие в семье, методы воспитания детей и стресс.

Как вы заинтересовались этой областью работы?
Мой основной интерес был связан с разработкой методов лечения клинических дисфункций. Этот интерес к лечению начался еще в аспирантуре. Я заинтересовался применением методов и результатов психологической науки. Кроме того, в клинической психологии существовала общая тенденция ставить психотерапию на более прочную эмпирическую основу, чем это было принято в то время. Мой опыт, включая работу на полставки во время и после окончания аспирантуры и смену места работы в середине карьеры, направил меня в сторону исследований того вмешательства, о котором я расскажу далее в этом эссе. В каждом случае существовала необходимость и даже явное требование сделать что-то, чтобы помочь людям со значительными психологическими нарушениями.

Каков реальный эффект от этой работы?
Мы разработали два эффективных психосоциальных метода лечения детей с выраженным агрессивным и антисоциальным поведением. Другие исследователи также работали с этой популяцией, и теперь существует хорошо обоснованный набор видов вмешательства, которые можно использовать для детей разного возраста - от дошкольного до позднего подросткового, и от легкой до крайней степени агрессивного и антисоциального поведения. Что касается эффекта, то важно помнить, что личные страдания, которые психические расстройства причиняют детям и их семьям, а также денежные затраты общества огромны. Мы непосредственно влияем на решение этих проблем, через наш центр прошло нескольких тысяч детей. Конечно, мы надеемся, что дети, которые не участвовали в нашей работе, увидят ее преимущества благодаря научно обоснованным методам лечения, применяемым в нашей работе, а также в работе других исследователей. Чтобы расширить наше влияние, мы обучаем специалистов в области психического здоровья по всему миру; мы работаем с телевидением, радио, газетами, печатными и онлайн-журналами, чтобы распространить информацию о доступных родителям вариантах вмешательства; мы предоставляем ресурсы для практикующих врачей и родителей.
Много раз в своей жизни я оказывался в ситуации, когда необходимо было изменить поведение детей или взрослых, которые плохо функционируют в повседневной жизни. Этим людям трудно ладить с другими, справляться с требованиями школы или работы и не попадать в неприятности. Я впервые оказалась в таком положении в аспирантуре, когда устроился на неполный рабочий день в учреждение для детей, подростков и взрослых с различными эмоциональными и поведенческими проблемами и нарушениями развития. На собеседовании директор попросил меня разработать мероприятия, которые могли бы реально повлиять на функционирование клиентов, и начать работать с подростками и взрослыми в условиях учреждения. Я решил, что меня очень интересует изменение поведения, но, будучи аспирантом, я мало что знал (а возможно даже ничего) о проблемах, с которыми сталкиваются клиенты, не говоря уже о том, как их изменить. Директор успокоил меня, отметив, что персонал включает в себя полный спектр специалистов в области психического здоровья, но добавил, что никто из них не фокусируется на конкретных практиках, изменяющих функционирование клиентов. Он предложил мне согласиться на эту работу и просидеть в кабинете столько недель или месяцев, сколько потребуется, чтобы научиться тому, что мне нужно, а затем выйти и действительно попытаться изменить поведение клиентов. Я поступил так, как поступают аспиранты - прочитал множество статей ключевых лидеров по всей стране и начал изучать зарождающуюся литературу по интервенциям, особенно тем, которые основаны на применении оперантного обусловления. Наиболее известные из этих вмешательств обеспечивают подкрепляющие последствия после определенного поведения, чтобы увеличить вероятность такого поведения в будущем. Однако в оперантном обусловлении есть гораздо больше, включая то, что происходит до поведения (антецеденты), как поведение постепенно развивается, и последствия, используемые на этом пути для достижения цели. В рамках каждой категории существует множество различных техник, но для того, чтобы они были эффективными, они должны применяться очень систематически. Например, поощрение определенного поведения почти каждый раз, когда оно происходит - по крайней мере, в начале программы, подкрепление последовательности действий и четкое указание того, какое поведение привело к последствиям, гораздо более эффективно, чем поощрение поведения время от времени.

Через несколько месяцев я начал проводить скромные программы с отдельными клиентами. Программы проводились персоналом учреждения, и мы собирали данные, чтобы увидеть, меняется ли поведение клиентов. Я начал с использования программ жетонного подкрепления, в которых люди зарабатывают жетоны (это также могут быть баллы, звезды, фишки и галочки) за определенные виды поведения, которые необходимо развивать. Мы использовали пластиковые карточки в качестве жетонов, которые люди могли использовать для обмена на подкрепления, такие как свободное время, различные игры, покупка журналов и так далее. В зависимости от конкретного человека и целей программы, поведение, за которое можно было получить жетоны, включало общение с другими людьми (для тех, кто был изолирован и замкнут), уважительное общение (для тех, кто регулярно ругался), а также спокойное отношение к изменениям (для тех, кто закатывал истерики в ответ на малейшие изменения в своей деятельности или распорядке дня).
Мы использовали жетоны в паре с похвалой, потому что оба варианта будут более эффективными, чем каждый из них по отдельности. Для того, чтобы жетоны и похвала были эффективными, их нужно предоставлять после выполнения целевого желаемого поведения. В некоторых случаях жетоны и похвалу можно давать, когда происходит желаемое поведение целиком; в других случаях их можно давать по мере приближения к желаемому поведению. Этот процесс во многом напоминает обучение игре на музыкальном инструменте, когда ученик практикуется в небольших упражнениях (игра по нотам, гаммам, аккордам), затем простые пьесы, а затем более сложные музыкальные произведения. В других случаях нужно практиковать желаемое поведение в ролевых играх или смоделированных ситуациях, чтобы увеличить вероятность того, что такое поведение будет иметь место в реальной жизни. Ключ к этому подходу не в самих жетонах или похвале. Скорее, мы хотим, чтобы человек практиковал поведении многократно и при различных обстоятельствах, чтобы закрепить это поведение. Жетоны и похвала способствуют такой многократной практике.
Мы собрали данные, чтобы увидеть, как, происходят ли изменения при таком подходе и в какой степени. Это означает, что мы могли определить, когда вмешательство не работает или работает не очень хорошо, и при необходимости скорректировать его. Мы сосредоточились на социальном поведении, потому что такое поведение обычно мешает людям функционировать в обществе. Часто нам все же удавалось изменить поведение таким образом, что это оказывало явное влияние на функционирование человека.
Однажды директор школы пригласил меня оценить несколько классов начальной школы и внедрить подобные вмешательства в более широком масштабе. Деструктивное поведение было проблемой в этих классах. Например, дети ходили по партам во время уроков, разрушали работу других учеников, бросали вещи в учителя и кричали, когда хотели. Так совпало, что я как раз искал тему для диссертации и смог использовать эти классы для проверки различных гипотез о вмешательстве и о том, как его можно осуществить, чтобы изменить поведение. Я начал с обучения учителей жетонной экономике, готовил наблюдателей для надежной регистрации деструктивного поведения в классе и ежедневного наблюдения за классом, чтобы убедиться, что вмешательства были проведены правильно. Таким образом, в то время, еще учась в аспирантуре, я двинулся по пути исследования интервенций.
Десятилетие спустя я столкнулся с другой ситуацией, которая поставила передо мной еще более сложную задачу по изменению поведения. Я перешел с кафедры академической психологии на кафедру психиатрии в медицинской школе. Меня назначили ответственным за стационарную службу (Детская психиатрическая служба интенсивной терапии) для детей 5-12 лет. Дети поступали с серьезными психиатрическими проблемами, такими как попытка самоубийства, глубокая депрессия и агрессивное поведение, и все они требовали госпитализации и интенсивного лечения. Ни одна стационарная программа, ни групповая или индивидуальная терапия, ни медикаментозное лечение не показали эффективности в работе с этими детьми. Мы испробовали практически все разумные варианты, включая новые лекарства (потому что стандартные лекарства от различных психических проблем не работали); групповые занятия, направленные на развитие социальных навыков; построение близких отношений на индивидуальных занятиях с терапевтом; структурированную среду с распорядком дня, отличную от той среды, из которой поступал ребенок; внимательный и заботливый персонал. Иногда мы даже разрешали родителям попробовать варианты, которые они считали разумными, но для которых не было научных доказательств, например, экзорцизм. Не было никаких доказательств того, что экзорцизм вообще может что-то сделать, но нам требовалось смирение, ведь доказательств того, что делали мы, тоже было немного.
Целью наших мероприятий было улучшение функционирования ребенка дома, в школе и в обществе. Но как мы могли изменить глубоко укоренившиеся антисоциальные модели поведения и заменить их просоциальным поведением? Я хорошо помнил урок, полученный во время учебы в университете, а именно: разница между психологами и фокусниками заключается в том, что психологи вытаскивают из шляпы привычки, а не кроликов! Возможно, думал я, я смогу это сделать - психология знает многое о формировании привычек!

Агрессивное и антисоциальное поведение
Задумайтесь на минуту о проблеме антисоциального поведения и ее вызовах. Антисоциальное поведение или действия, нарушающие социальные нормы, включают в себя насилие над другими, порчу чужого имущества, вандализм, воровство, жестокое обращение с животными и людьми, ложь, поджоги и побеги из дома. Некоторые из этих видов поведения, такие как ложь и вандализм, хотя бы изредка возникают в процессе развития детей, не имеющих никаких клинических проблем. Однако для некоторых детей такое поведение является частым, интенсивным, продолжительным и нарушает повседневное функционирование. С такими детьми становится трудно, а иногда и невозможно справиться дома или в школе.
Крайние формы антисоциального поведения представляют собой признанное психическое расстройство, называемое расстройством поведения (conduct disorder, CD) (American Psychiatric Association, 2013). Многие из видов поведения, отмеченных ранее, и те, которые демонстрировали дети, которых я изучал, составляют критерии расстройства поведения. Диагноз CD ставится, если такое поведение продолжается в течение нескольких месяцев (до 12 месяцев). Действительно, дети, которых мы наблюдали, обычно имели длительную историю такого поведения.
CD ассоциируется с целым рядом других последствий, таких как академическая неуспеваемость, исключение из школы и плохие отношения со сверстниками. Взрослые с историей CD подвержены большому риску психических расстройств, злоупотребления психоактивными веществами, криминального поведения, финансовых проблем, хронической потери работы и насилия (например, жестокого обращения с супругом/партнером или ребенком). Более того, такие люди чаще имеют ослабленную иммунную систему - состояние, которое могло возникнуть в раннем возрасте в результате длительного стресса, конфликта или насилия. Поврежденная иммунная система подвергает их риску ранней смерти и делает их более восприимчивыми к раку, сердечным и хроническим респираторным заболеваниям.
Как психическое расстройство, CD является одним из самых дорогостоящих для государства. В детском и подростковом возрасте денежные затраты возрастают из-за помещения ребенка в специальные классы или школы, госпитализации, посещений отделения неотложной помощи, столкновений с законом, посещений дома представителями социальных служб, и в конце концов передачи ребенка в приемную семью. Если не лечить или лечить неэффективно, проблемы и расходы, связанные с CD, могут быть продолжительными. Кроме того, многие дети демонстрируют поведение, связанное с CD. В США, например, распространенность CD в течение жизни составляет примерно 9,5 процента. Это означает, что миллионы детей в какой-то момент будут страдать от дисфункции и нуждаться в лечении.
Каковы причины CD (расстройства поведения)? Конечно, если бы мы знали это, то смогли бы продвинуться в направлении эффективного лечения и профилактики. Это расстройство включает в себя множество различных симптомов и их комбинаций. Фактически, человек может соответствовать психиатрическим диагностическим критериям CD при более чем 32 000 возможных комбинаций симптомов.
Поэтому лишь немногие исследователи считают, что расстройства поведения (CD) - это единое расстройство. Исследователи пытаются разделить эту большую категорию на подтипы и изучить основные симптомы, такие как агрессия, и их причины. Например, сейчас выясняется, что дети, у которых CD начинается в раннем возрасте, более агрессивны и имеют большую вероятность психических расстройств во взрослой жизни, чем те, у кого CD развивается в подростковом возрасте. Детское и подростковое начало CD может иметь важные последствия для понимания этого расстройства и того, какие методы лечения будут эффективными. В отношении CD и его подтипов понимание того, как взаимодействуют окружающая среда, гены и мозг, имеет решающее значение для понимания клинических дисфункций.
Что можно сделать в плане лечения?
Моя исследовательская группа и другие ученые взялись за разработку эффективных мер вмешательства. В Детскую психиатрическую службу интенсивной терапии поступал бесконечный поток детей с тяжелыми нарушениями, которых часто привозили в наше закрытое отделение на каталке бригадой скорой помощи или полицией. После поступления дети и их родители заполняли множество психологических тестов, чтобы систематически описать объем и характер симптомов и функционирования ребенка дома, в школе и в обществе. Родители также заполняли несколько анкет для оценки собственного функционирования, например, истории психических расстройств и лечения, жизни дома, конфликтов и подверженности насилию, а также практики воспитания детей. Эта информация позволяла нам понять функционирование ребенка (например, проблемы в школе, сочетанные психиатрические расстройства), потенциальные факторы влияния, которые необходимо устранить (например, супружеский конфликт, жестокое обращение с детьми), а также помогала нам определить, являются ли некоторые дети и семьи более восприимчивыми к вмешательству.
Дети жили в больнице в течение 4-8 недель и находились в среде, которая включала несколько видов деятельности, таких как групповая терапия и школьные занятия. Мы разработали два метода лечения детей с тяжелым антисоциальным и агрессивным поведением: тренинг родительского управления и когнитивный тренинг навыков решения проблем для детей. Следующее десятилетие мы посвятили изучению этих методов лечения и их усовершенствованию на основе нашего клинического опыта и результатов исследований.
Тренинг менеджмента для родителей (PMT) учит родителей конкретным способам взаимодействия с детьми в домашних условиях. Процедуры основаны на нескольких принципах и методах, взятых из исследований оперантного обусловления у людей и животных. Эти методы фокусируются на том, как устранить поведение с помощью подкрепления и очень мягкого наказания; как начать желаемое поведение с помощью положительного подкрепления и как поддерживать поведение после его начала. Родители встречались индивидуально с терапевтом и без ребенка. На занятиях родители узнавали, как использовать антицеденты, например, инструкции, подсказки или сигналы о том, как нужно вести себя; как фокусировать ребенка на отработке поведения путем постепенного подкрепления приближенного поведения; и о последствиях в форме похвалы и жетонов. Обучение родителей тому, как понимать и применять конкретные техники для развития и устранения поведения, является основной частью вмешательства. На индивидуальных занятиях используются ролевые игры взаимодействия родителей и детей, повторная практика, моделирование терапевтом желаемого поведения родителей, обратная связь с родителем и похвала для формирования поведения родителей. Терапевт фокусируется на поведении родителей; как и в PMT, родители являются теми, кто фактически изменяет поведение ребенка, применяя имеющиеся у них техники. Иногда ребенок присоединяется к сессии, чтобы терапевт мог наблюдать за взаимодействием родителей и ребенка и совершенствовать навыки родителей.
Терапевты корректируют фокус лечения по мере того, как дети улучшают поведение, которое было проблемным (например, агрессия в школе), или более интенсивно фокусируются на областях, которые не реагируют на изменения или еще не решены (например, воровство). Важнейшей особенностью является подкрепленная практика; то есть цель терапевта состоит в том, чтобы родитель практиковал желаемое поведение, и для этого терапевт работает с родителями, предлагая похвалу и руководство для улучшения родительского поведения, подобно тому, как тренер работает со спортсменом. По сути, родитель обучается делать это со своими детьми, но при тщательном обучении терапевтом.
PMT использовалась с детьми, проявляющими антисоциальное поведение, в новаторской работе Джеральда Паттерсона и его коллег (Patterson, Reid, & Dishion, 1992).
Среди первых вкладов были исследования в домашних условиях, показывающие, что взаимодействие родителей и детей может развивать и поддерживать агрессивное поведение ребенка. Мы расширили процедуры вмешательства, чтобы применить их к группе населения с тяжелыми нарушениями. Мы обнаружили, что PMT хорошо работает в качестве терапии для детей, у которых есть родитель или опекун (например, бабушка или дедушка, выполняющий роль родителя). Однако у многих детей, которых мы видели, не было родителя или опекуна, с которым можно было бы работать. Родитель или опекун был серьезно ослаблен - он или она принимали наркотики или страдали психическими расстройствами; находились в тюрьме; или занимались незаконной деятельностью, например, продавали наркотики или занимались проституцией. Для таких детей мы использовали тренинг навыков решения когнитивных проблем (PSST) в качестве индивидуального лечения, не требующего участия родителей.
Обучение навыкам решения когнитивных проблем (PSST) - это вмешательство, при котором терапевт встречается с ребенком индивидуально. Ребенок выполняет последовательность шагов, призванных помочь ему внимательно изучить требования ситуации, рассмотреть альтернативные позитивные (а не агрессивные) способы реагирования, рассмотреть последствия различных действий, выбрать один из этих способов реагирования и фактически реализовать решение в ролевой игре в ходе сессии. Мы разработали эти шаги для руководства поведением на основе исследований, показывающих, что дети с агрессивным и антисоциальным поведением имеют недостатки в том, как они оценивают социальные сигналы, как они рассматривают варианты реагирования и, конечно, как они реагируют. PSST фокусируется на мыслительных процессах, а также на практике позитивного поведения и на сессиях, и в реальных ситуациях.
Шаги - это самоинструктирование, то, чему дети учатся в лечения, чтобы решать социальные ситуации и реагировать просоциально. Шаги включают такие вопросы, как: Что я должен делать? Что я могу сделать (определение решений) и что произойдет (последствия)? Мне нужно сделать выбор (выбор одного из решений), и мне нужно узнать, как я поступил (самооценка). Ребенок произносит последовательность утверждений вслух, разыгрывая ситуацию с терапевтом. На занятиях ребенок и терапевт отрабатывают множество различных сценариев социальных ситуаций, включая ситуацию, когда над ним издеваются, когда ему угрожают, когда друг просит украсть что-нибудь. Терапевт показывает, как применять шаги в ситуациях, с которыми может столкнуться ребенок. Со временем ребенок получает инструкцию постепенно исключить самоинструктирование (сначала до шепота, затем произнося их про себя беззвучно). Сессии PSST включают интенсивную практику в использовании шагов и реагировании на все более сложные социальные ситуации. В течение курса дети выполняют "домашние задания" (так называемые "суперрешатели") по решению проблем с использованием шагов дома, в школе и в любом другом месте, где ребенок проявляет проблемы с поведением. За выполнение домашних заданий начисляются баллы, которые можно обменять на небольшие призы.
Чтобы оценить эффективность лечения, мы начали серию рандомизированных контролируемых испытаний. В наших исследованиях контрольные условия включали только обычный больничный уход или обычный больничный уход и индивидуальные сеансы игровой терапии с терапевтом. Таким образом, мы могли оценить, действительно ли лечение улучшило поведение или поведение все равно улучшилось бы со временем и при более обычном уходе.
По сути, эти два метода лечения не только уменьшили симптомы, но и улучшили позитивное просоциальное поведение во взаимодействии с родителями, братьями и сестрами, учителями и сверстниками. У детей в различных контрольных группах таких изменений не наблюдалось. Но достаточно ли этих изменений, чтобы увидеть значимую разницу? Об этом трудно сказать, потому что нет согласованной меры или определения "значимой разницы". Чтобы приблизительно определить это, мы посмотрели, попадают ли симптомы и социальное поведение детей в нашей программе лечения в диапазон такого поведения среди детей того же возраста и пола, нормально функционирующих в повседневной жизни. Многие дети, получавшие вмешательство, попадали в этот нормативный диапазон, но, конечно, не все. Является ли эффект долгосрочным и улучшит ли он взрослую жизнь этих детей? Мы не знаем. Из нашей работы мы знаем, что эффект от программ сохраняется в течение как минимум двух лет, но мы не проводили более долгосрочных оценок.
Опыт наших исследований и практики показывает несколько проблем, связанных с разработкой и предоставлением программы. Семьи детей с антисоциальным поведением часто испытывают огромный стресс (например, финансовый, супружеский), не имеют или почти не имеют поддержки со стороны социальной системы (например, родители-одиночки, не имеющие родственников или друзей, которые могли бы помочь) и могут сами испытывать психические дисфункции. Отсутствие финансовых ресурсов часто означает, что они страдают как от физических, так и от психических проблем, которые не лечатся. Эти препятствия часто приводят к тому, что семьи отменяют назначенные встречи или не приходят на сессии , а также полностью бросают терапию. Эти проблемы побудили нас провести соответствующие исследования, чтобы:
● определить детские, родительские и семейные факторы, влияющие на то, кто хорошо переносит лечебные процедуры и кто получает пользу от лечения;
● понять, кто и почему бросает лечение;
● лечить (снижать) родительский стресс как средство улучшения результатов лечения детей; и
● понять взаимоотношения между родителями и терапевтом, ребенком и терапевтом во время лечения и то, как эти отношения влияют на результаты детей (обзор см. в Kazdin, 2010).


Заключение
За последние 30 лет исследователи разработали множество психосоциальных методов лечения широкого спектра психических расстройств у детей, подростков и взрослых, в том числе PMT и PSST для детей с тяжелым агрессивным и антисоциальным поведением. Недавно было подсчитано более 320 психосоциальных методов лечения, имеющих прочную доказательную базу (Министерство здравоохранения и социального обеспечения США, 2014). Эти методы лечения направлены на различные расстройства и их подтипы, включая тревогу, депрессию, биполярное расстройство, расстройства пищевого поведения, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания/гиперактивности и другие.
Одной из актуальных задач все еще является распространение методов от клинических исследований, где они разрабатываются и тщательно оцениваются, до клинической практики, где они применяются. В Йельском центре для родителей мы предоставляем возможности для обучения специалистов в области психического здоровья с помощью вебинаров, обучения на рабочем месте, непосредственного наблюдения за кейсом и онлайн-обучение. Чтобы помочь специалистам, мы разработали подробное руководство по проведению сессий (Kazdin, 2009). В помощь родителям мы предлагаем материалы, которые они могут использовать самостоятельно в качестве первой линии вмешательства для преодоления трудностей воспитания ребенка с проблемами поведения или для решения повседневных проблем воспитания (Kazdin & Rotella, 2008, 2013). Я работаю с телевидением, радио, онлайновыми и печатными новостными службами и готовлю статьи для журналов, чтобы заранее предложить родителям варианты помощи как в решении обычных проблем воспитания детей (например, как заставить детей есть овощи, выполнять домашние задания и вовремя ложиться спать, или научить подростков не закатывать глаза, не ругаться с родителями или относиться к ним, как к больным чумой), так и более серьезных клинических проблем, которые мешают повседневной жизни детей.
Существует огромная неудовлетворенная потребность в психологических услугах детям и их семьям. Эта потребность связана с CD, но в более широком смысле относится к детям, подросткам и взрослым с психологическими проблемами. Например, в США около 70 процентов людей, нуждающихся в психологических услугах, вообще не получают никакого лечения. Во всем мире большинство людей, нуждающихся в помощи в связи с эмоциональными, когнитивными или поведенческими проблемами, никакой помощи не получают. Еще одна проблема заключается в предоставлении лечения новыми способами, такими как использование технологий и социальных сетей (например, смс, приложения). Наша работа с семьями эволюционировала до предоставления наших вмешательств в режиме онлайн - вживую, лицом к лицу, семьям в любом месте, где есть доступ к Интернету. Онлайн - это способ принести лечение в дома людей, и во многих обстоятельствах это удобнее, чем привозить людей в клиники. Еще одним способом расширения лечения является обучение непрофессионалов (неспециалистов, включая других родителей и взрослых, не имеющих опыта в области психического здоровья) методам программы. Данные, относящиеся к лечению многих других психологических проблем, кроме CD, показывают, что непрофессионалы часто столь же эффективны, как и специалисты в области психического здоровья.


Обзор подготовлен Змихновский О.Б.